(фамилия, имя и отчество заявителя)	

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)	

(адрес регистрации)	
	
(контактный телефон)	
	
(адрес электронной почты)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

            Прошу выдать мне разрешение на занятие народной медициной на территории Кировской области следующими методами народной медицины:	

	

	

	
	
 (наименования методов народной медицины)	
На основании представления:		

	
(наименование выдавшей организации, дата, номер представления)	
Разрешение на занятие народной медициной прошу выдать:	
	на бумажном носителе;	
	в форме электронного документа	
(отметить нужное)	
Уведомления и результат рассмотрения прошу направлять на адрес электронной почты:	
	да;	
	нет.	
(отметить нужное)	

(дата)		(подпись)