Министерство здравоохранения 
Кировской области 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(должность, Ф.И.О., контактный телефон заявителя)

Заявление

Прошу вернуть на расчетный счет ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(реквизиты счета, реквизиты банка)

средства, уплаченные в качестве государственной пошлины за __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(назначение платежа)

в сумме ____________________ рублей, перечисленные по платежному поручению (или квитанции): _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(реквизиты платежного поручения или квитанции)

код ОКТМО _____________________________________________________________________

Основание: постановление Правительства Российской Федерации от 12.03.2022 № 353 «Об особенностях разрешительной деятельности в Российской Федерации в 2022 году» 
(в ред. постановления от 23.01.2023 № 63).

Копия платежного поручения (или квитанции) прилагается.

«____» _______________ 20 ___ г.

__________________________________________ 		   	   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального 
предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)

Согласовано:

Начальник отдела 
лицензирования и аттестации				        		     Н.А. Калиниченко