Приложение № 1	
	
к Порядку 	
	
(должность, Ф.И.О. представителя нанимателя)	
	
(должность, Ф.И.О. государственного гражданского служащего)	
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу 
(о выполнении иной оплачиваемой работы)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27.07.2004 
№ 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» уведомляю о намерении выполнять (о выполнении) с «____» __________ 20__ г. по «____» __________ 20__ г. оплачиваемую деятельность:

(указывается: документ в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая 
 
работа (трудовой договор, гражданско-правовой договор); полное наименование организации (фамилия, имя, 
 
отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица), с которой (которым) 
 
будет заключен (заключен) договор о выполнении иной оплачиваемой работы и ее (его) адрес; 
 
предполагаемый (установленный) режим рабочего времени; характер выполняемой работы (педагогическая, 
 
научная, творческая или иная деятельность; наименование должности, основные обязанности (содержание 
 
обязательств), тематику выполняемой работы (в том числе наименование предмета преподавания, темы 
 
лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты труда (стоимость услуг); иные сведения)

Приложение (при наличии):
(копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая работа (трудовой договор, гражданско-правовой договор)

Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.
При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты 
и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона 
от 27.07.2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«___»___________20___ г.					
		(подпись государственного гражданского служащего)		(Ф.И.О. государственного гражданского служащего)	

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений:_______________

«___»___________20___ г.					
(дата регистрации уведомления)		(подпись государственного гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)		(Ф.И.О. государственного гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)	
____________