В комиссию министерства здравоохранения Кировской области по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих и  урегулированию конфликта интересов	

                                                                                                                 (наименование государственного органа)
 
                                                                                            (Ф.И.О.)                          
 
                                                          (Ф.И.О.  государственного гражданского служащего, 
 
                                                                         наименование замещаемой должности)               

 ЗАЯВЛЕНИЕ 

Я, 	,
(Ф.И.О.)
замещающий должность государственной гражданской службы Кировской области 

(наименование замещаемой должности и структурного подразделения) 
	,
сообщаю о невозможности представить сведения о доходах, об имуществе 
и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) 
и/или несовершеннолетних детей

(Ф.И.О. супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)
за  	по следующим причинам:	                       (указать период) 

(указать причины, по которым невозможно представить сведения о дохода, об имуществе и обязательствах  

 имущественного  характера   своих   супруги  ( супруга )  и   несовершеннолетних  детей ) 
К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие изложенную информацию:
1.	;
2. 	;
3. 	.
	Меры, принятые государственным гражданским служащим, по предоставлению указанных сведений:

«____» ________ 20__ год        ____________                 _________________________
                                                        (подпись) 	                (расшифровка подписи)